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【注文日　　　　年　　月　　日】

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１．ご希望商品　　(例)　品名：E-0005　ソワンオレオリラックス（125ml）　数量：１
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品名 ：　　　　　　数量：
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２．お客様情報
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お名前：
フリガナ：
郵便番号：
ご住所：
電話番号：
FAX番号：
メールアドレス：

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３．お支払方法（下記の中から希望の支払い方法を残してください。）
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代金引換　現金決済
代金引換　クレジットカード決済

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３．届け時間（下記の中から希望の時間帯を残してください。）
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午前中
１２〜１４時
１４〜１６時
１６〜１８時
１８〜２１時

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以上になります。
返信を頂き、弊社の方で注文が確定次第、記載して頂いた
メールアドレスに注文詳細が届きますのでご確認ください。